Reflü Cerrahisi Öncesi Gerekli Tanı Testleri

Reflü cerrahisi kararı, şikayetin varlığına değil; endoskopi, özofagus manometrisi ve pH-metre bulgularının bir arada ne söylediğine dayanır. Bu üç testin her biri cerrahi planlamada farklı bir soruyu yanıtlar.

Üst gastrointestinal endoskopi: mukoza hasarı ve Barrett değerlendirmesi

Endoskopi, reflü cerrahisi sürecinde ilk yapılan testtir; ancak buradaki amacı yalnızca "reflü var mı?" sorusunu yanıtlamaktan ibaret değildir. Cerrah açısından asıl önemli olan, özofagus (yemek borusu) mukozasında (iç yüzeyinde) ne ölçüde hasar oluştuğu, mide ile özofagusun birleştiği bölgenin anatomisinin nasıl göründüğü ve hiatal herninin (mide fıtığının) eşlik edip etmediğidir. Bu bilgiler hem ameliyat tekniğini hem de zamanlamasını doğrudan etkiler.

Özellikle dikkat edilen iki bulgu vardır. Birincisi erozif özofajit (yemek borusunun iç yüzeyinde asit hasarına bağlı yaralar), ikincisi Barrett özofagusu (yemek borusu iç yüzeyinin normal dokusu yerine mide benzeri bir dokunun geçmesi). Barrett varlığı cerrahinin gerekliliğini güçlendiren bir bulgudur; çünkü uzun süreli asit maruziyetinin kalıcı bir izi olarak kabul edilir ve medikal tedaviyle geri dönmez. Hasar yoksa bu, ameliyata gerek olmadığı anlamına gelmez; klinik şikayetler ve diğer test sonuçları daha belirleyici olabilir.

Endoskopi aynı zamanda anatomik bilgi de sağlar. Hiatusun (diyaframdaki deliğin) büyüklüğü, kardianın (mide ağzının) kapanma kalitesi ve gastroözofageal bileşke (mide ile yemek borusunun birleşim noktası) pozisyonu, fundoplikasyon (ameliyat sırasında midenin üst bölümünün yemek borusu etrafına sarılması) planlaması için kritik anatomik referanslardır. Endoskopi bulguları hakkında daha ayrıntılı terim açıklamaları için endoskopi raporu ne diyor başlıklı yazıya bakabilirsiniz.

Özofagus manometrisi: ameliyat kararında neden belirleyicidir?

Özofagus manometrisi (yemek borusunun basınç ölçümü testi), reflü cerrahisinin belki de en kritik ön değerlendirme adımıdır. Bu test yemek borusunun kasılma gücünü ve koordinasyonunu ölçer; yani yemek borusunun yutma sırasında lokmaları mideye taşıyıp taşıyamadığını gösterir. Cerrah bu testi öncelikle şu soruyu yanıtlamak için ister: "Bu hastanın yemek borusu, fundoplikasyon sonrası oluşacak direnci taşıyabilir mi?"

Eğer manometri, yemek borusunun çok zayıf kasıldığını (hipocontraktil özofagus) ortaya koyarsa tam sarma tekniği (Nissen fundoplikasyon) yerine parsiyel sarma tercih edilebilir. Zayıf bir yemek borusuna tam sarma uygulandığında, ameliyat sonrasında ciddi ve uzun süreli yutma güçlüğü gelişme riski artar. Manometri bu riski önceden görünür kılar.

Manometri aynı zamanda akalazya (yemek borusunun alt kapakçığının düzgün açılamaması) gibi reflüyü taklit eden durumları da dışlamak için kullanılır. Akalazya'da fundoplikasyon kontrendikedir (uygun değildir); bu nedenle test, yanlış cerrahiyi önleme işlevi de görür. Ameliyat öncesi manometri yapılmadan verilen cerrahi kararı, genel olarak yemek borusunun nasıl çalıştığını bilmeden yapılan bir planlamadır.

Yüksek çözünürlüklü manometri ne fark yaratır?

Günümüzde yüksek çözünürlüklü manometri (YÇM) standart haline gelmiştir. Klasik manometriye kıyasla çok daha fazla sensör içerir ve yemek borusunun tamamındaki basınç örüntüsünü renkli bir harita olarak görselleştirir. Bu sayede zayıf veya koordinasyonsuz kasılma bölgeleri daha net saptanır. Ayrıca alt özofageal sfinkter (yemek borusunun alt kapakçığı) basıncı ve gevşeme kalitesi YÇM ile daha güvenilir biçimde ölçülür; bu değerler cerrahi teknik seçimini doğrudan etkiler.

Ambulatuar pH-metre ve impedans: reflü varlığını nasıl kanıtlar?

Endoskopide hasar görülmeyen hastalarda reflü tanısı klinisyen için güç olabilir. Şikayetler gerçektir ama özofagusta hasar oluşmamıştır; bu "erozif olmayan reflü hastalığı" olarak adlandırılır. pH-metre testi bu tabloda reflüyü doğrulamak için başvurulan standarttır. Hasta 24 saat boyunca burundan yerleştirilen ince bir prob veya kapsül aracılığıyla izlenir; bu süre içindeki asit maruziyeti, süre ve sıklık kaydedilir.

pH-metre verileri iki temel soruyu yanıtlar: Yemek borusundaki asit miktarı patolojik sınırın üzerinde mi? Ve hastanın günlük şikayetleri (yanma, regürjitasyon, öksürük) asit gelişiyle gerçekten örtüşüyor mu? Bu ikinci soruyu yanıtlayan değer semptom ilişki indeksidir. Semptom zamanıyla asit atağı zamanı çakışmıyorsa, şikayetin kaynağı reflü olmayabilir; bu durumda cerrahi şikayeti çözmez.

İmpedans ölçümü ne ekler?

Kombine pH-impedans testi, asit reflüsünün yanı sıra asit içermeyen (non-asit) reflüyü de saptayabilir. Bazı hastalarda mide içeriği yemek borusuna kaçmaktadır ama bu içerik yeterince asidik değildir; standart pH-metre bu atakları gözden kaçırır. Özellikle proton pompası inhibitörü (PPI) tedavisine yanıt vermeyen hastalarda, asit olmayan reflünün varlığını araştırmak için impedans ölçümü tercih edilir. Bu bulgu da cerrahi kararı etkileyebilir; çünkü fundoplikasyon hem asit hem de non-asit reflüyü mekanik olarak engeller. PPI tedavisinin sınırları ve cerrahi ile karşılaştırılması, bu konuya ayrılmış ayrı bir yazıda ele alınmaktadır.

Test bulguları bir araya geldiğinde cerrahi karar nasıl şekillenir?

Hiçbir test tek başına cerrahi kararını vermez. Endoskopi, manometri ve pH-metre bulguları birlikte değerlendirildiğinde ortaya bir mozaik çıkar; cerrahi karar bu mozaiğin bütününe dayanır. Pratik olarak şöyle işler: Endoskopi Barrett veya ileri erozyon gösteriyorsa medikal tedavinin uzun vadeli yeterliliği sorgulanır. pH-metre patolojik asit maruziyetini ve semptom ilişkisini kanıtlıyorsa reflü tanısı nesnel olarak doğrulanmış olur. Manometri yemek borusunun durumunu ve hangi tekniğin uygulanabileceğini ortaya koyar.

Üç testten biri bile beklenenden farklı bir sonuç verdiğinde plan değişir. Örneğin pH-metre normal sınırlar içindeyse ama manometri zayıf peristaltizm (kasılma düzensizliği) gösteriyorsa, hem cerrahinin gerekliliği hem de teknik seçimi yeniden gözden geçirilir. Ya da manometri normalken pH-metre patolojik çıkıyorsa, hasta iyi bir fundoplikasyon adayı olabilir; ama bu kez endoskopideki hiatal herni büyüklüğü teknik seçimi belirler. Reflü cerrahisinin genel çerçevesi, kimin ameliyat adayı olduğu ve hangi durumda revizyon değerlendirmesi yapıldığı konusunda, bu konuya genel bakış yazımız daha kapsamlı bir çerçeve sunmaktadır.

Testlerin tamamlanmasından sonra mevcut bulgular, şikayetin şiddeti ve hastanın günlük yaşam kalitesine etkisi birlikte değerlendirilir. Reflüde kesin tanı: endoskopi, pH-metre ve manometri başlıklı mevcut yazı bu testlerin nasıl yapıldığını açıklamaktadır; burada ise o bulguların cerrahi karar sürecine nasıl yansıdığı ele alındı. Bu iki perspektif, "test yapıldı, şimdi ne olacak?" sorusunu birlikte yanıtlar.