Hiatal Herni ve Reflü Cerrahisi: Birlikte Ele Alınan Durum

Hiatal herni ve gastroözofageal reflü hastalığı çoğu zaman birlikte seyreder ve cerrahi planlamayı doğrudan etkiler. Herninin büyüklüğü, tipi ve eşlik eden reflü şiddeti; onarımın tek başına mı yoksa fundoplikasyonla birlikte mi yapılacağını belirler.

Hiatal herni reflü hastalığını nasıl tetikler veya kötüleştirir?

Hiatal herni, midenin üst bölümünün diyafram açıklığından göğüs boşluğuna doğru kaymasıyla oluşur. Bu kayma, özofagus (yemek borusu) ile mide arasındaki bileşkede normalde asit kaçışını engelleyen mekanik bariyer düzenini bozar. Alt özofagus sfinkteri (AÖS) olarak adlandırılan bu kas halkasının basıncı düşer; asit ve mide içeriğinin özofagusa geri kaçması kolaylaşır.

Herninin reflüyü kötüleştirdiği ikinci bir mekanizma, asit cebinin konumlanmasıyla ilgilidir. Normal anatomide yemek sonrası oluşan asit cebinin büyük bölümü midenin alt yarısında kalır. Herni varlığında bu cep diyaframın üzerine taşır ve yutma sırasında AÖS gevşediğinde özofagusa kaçması çok daha kolay hale gelir. Klinik pratikte büyük hiatal hernisi olan hastaların önemli bir kısmında, proton pompası inhibitörü (PPI) tedavisine rağmen şikayetlerin tam olarak geçmediği görülür; bu tablo cerrahi değerlendirmeyi gerektirir.

Herninin boyutu büyüdükçe mide duvarının bir bölümü de göğüs boşluğuna yerleşebilir. Bu durumda reflü semptomlarına ek olarak göğüs ağrısı, yutma güçlüğü ve postür değişikliğiyle ortaya çıkan şişkinlik gibi belirtiler eklenir. Reflü hastalığının yalnızca "mide yanması" şeklinde algılanması, herniye bağlı bu ek bulguların gözden kaçmasına yol açabilir.

Herni büyüklüğü ve tipi cerrahi kararı nasıl etkiler?

Hiatal herniler dört tipe ayrılır. Tip I (kayan herni), en yaygın olanıdır; özofagogastrik bileşke diyaframın üzerine kayar ama midenin geri kalan bölümü karın boşluğunda kalır. Tip II, III ve IV hernilerde mide fundusunun (mide tabanı) ve bazen diğer karın organlarının da göğüs boşluğuna girdiği daha karmaşık tablolar söz konusudur. Tip I herniler sıklıkla reflü cerrahisi sırasında eş zamanlı onarılabilirken, Tip II-IV herniler genellikle bağımsız bir cerrahi sorun olarak ele alınmayı gerektirir.

Küçük hernilerde karar nasıl şekillenir?

İki santimetrenin altındaki küçük kayma hernilerinde, cerrahi kararı herni varlığından çok reflüün klinik ve fonksiyonel ağırlığı belirler. Endoskopi, manometri ve pH-metre bulgularının bir arada yorumlanması gerekir. Bu testlerin cerrahi karara nasıl katkı sağladığını ayrıntılı biçimde ele alan yazımıza bu sayfadan ulaşabilirsiniz.

Küçük bir herni saptanmış olması, reflü cerrahisinden vazgeçilmesi için bir neden değildir. Aksine, herni onarımı çoğunlukla fundoplikasyonun bir parçası olarak planlanır; özofagogastrik bileşkenin doğru anatomik konuma yerleştirilmesi cerrahi başarıyı doğrudan etkiler.

Büyük hernilerde risk ve teknik özellikler

Diyafram açıklığını beş santimetrenin üzerinde genişleten hernilerde, onarım sırasında diyafram kruralarının (diyaframın kas ayaklarının) yeniden yaklaştırılması gerekir. Bu vakalarda gerilimi azaltmak için zaman zaman biyolojik veya sentetik yama kullanımına başvurulur. Büyük herni onarımlarında nüks (fıtığın yeniden oluşması) riski, küçük hernilere kıyasla daha yüksektir. Bu nedenle ameliyat öncesinde herninin boyutu ve içeriği görüntüleme yöntemleriyle ayrıntılı biçimde değerlendirilir.

Herni onarımı ve fundoplikasyon birlikte yapılmalı mıdır?

Hiatal herni onarımı ve fundoplikasyon çoğu vakada aynı seansta, laparoskopik yolla gerçekleştirilir. Fundoplikasyon, midenin üst bölümünün (fundus) özofagusun alt kısmına sarılmasıyla AÖS basıncını yeniden oluşturan bir işlemdir. Herni onarımı bu adımın anatomik zeminini hazırlar; hernisi kapatılmadan yapılan bir fundoplikasyon, çoğu vakada zamanla sarmanın yukarı kaymasına ve başarısızlığa zemin hazırlar.

Kombine yaklaşımın tercih edildiği durumlar şöyle özetlenebilir: semptomatik reflü ile birlikte seyreden her boyuttaki Tip I herni, Tip II veya karma hernilerde mideyi karın boşluğuna geri yerleştirme işlemine eşlik eden fundoplikasyon ve daha önce herni onarımı yapılmış ancak reflü şikayetleri devam eden hastalarda revizyon planlaması. Reflü ameliyatları hakkında genel bir değerlendirme için ilgili hizmet sayfamıza başvurabilirsiniz.

Herni onarımı tek başına yeterli olabilir mi?

Semptomatik reflüsü olmayan, yalnızca büyük bir parahiatal herni (mide fundusunun diyaframın yanından göğse girmesi) nedeniyle göğüs ağrısı veya yutma güçlüğü yaşayan hastalarda, onarım fundoplikasyon eklenmeksizin yapılabilir. Bu karar; manometri bulguları, özofagus motor işlevi ve hastanın genel sağlık durumu birlikte değerlendirilerek alınır. Reflü belirtisi olmayan, fonksiyonel özofagusu güçlü olan hastalarda gereksiz bir sarma işlemi yutma güçlüğüne yol açabilir.

Hiatal herni varlığında tedavi başarısı ve nüks riski

Kombine herni onarımı ve fundoplikasyon, uygun hasta grubunda uzun dönemde tatmin edici sonuçlar verir. Büyük serilerde hastaların büyük çoğunluğunda reflü semptomları belirgin biçimde gerilemiş; PPI gereksinimi önemli ölçüde azalmıştır. Bununla birlikte hiatal herni varlığı, tek başına reflüye kıyasla nüks riskini artıran bir faktördür. Herninin yeniden oluşması veya sarmanın kayması, uzun dönem takipte dikkat edilmesi gereken başlıca sorunlardır.

Nüks riskini etkileyen başlıca etkenler şunlardır: ameliyat sırasındaki herni boyutu, diyafram kruralarına uygulanan gerilim miktarı, yama kullanılıp kullanılmadığı ve hastanın beden kitle indeksi (BKİ). Yüksek BKİ'ye sahip hastalarda karın içi basıncın artmış olması, hem herninin hem reflüün cerrahiye yanıtını olumsuz etkiler. Bu nedenle ciddi obezite varlığında reflü cerrahisi öncesinde ya da eş zamanlı olarak bariatrik cerrahi seçeneği değerlendirilebilir.

Ameliyat sonrası dönemde semptomların yeniden başlaması, herni nüksünden kaynaklanıyor olabileceği gibi sarmanın işlevsel bozulmasından da kaynaklanabilir. İki tablo birbirinden klinik ve görüntüleme bulgularıyla ayrılır; tedavi planı da buna göre şekillenir. Başarısız reflü ameliyatı sonrasında revizyon cerrahisinin nasıl değerlendirildiğini bu konuya ayrılmış ayrı bir yazımızda ele alıyoruz.

Ameliyat türü ve uzun dönem takip çerçevesini genel hatlarıyla kavramak isteyenler için Reflü Cerrahisi: Kimler İçin Uygun, Süreç Nasıl İşler başlıklı yazımız daha geniş bir perspektif sunmaktadır.