Reflüde Kesin Tanı: Endoskopi (HD/NBI), pH-metre ve Manometri
Gastroözofageal reflüde tanı; HD/NBI endoskopiyle mukozal hasar ve fıtığın saptanması, 24 saat pH/impedans-pH ile asidik/asilik olmayan reflünün kanıtlanması ve yüksek çözünürlüklü manometriyle yutma fonksiyonunun doğrulanmasına dayanır; doğru tedaviyi seçtirir.
Bu içerik, gastroözofageal reflü hastalığında (GERD) tanısal basamakları; endoskopinin (HD & NBI), 24 saatlik pH veya impedans–pH izleminin ve yüksek çözünürlüklü manometrinin birbiriyle nasıl tamamlandığını özetler. Amaç; doğru hasta seçimi, uygun tedavi (yaşam tarzı/ilaç/endoskopik/cerrahi) ve güvenli planlamadır.
Endoskopi (HD & NBI): Neyi, Ne Zaman Gösterir?
Endoskopi, reflünün yemek borusunda oluşturduğu mukozal hasarı doğrudan gösterir; hiatal herni ve ilgili anatomik bulgular hakkında bilgi sağlar. Yüksek çözünürlüklü (HD) görüntü ve Narrow Band Imaging (NBI) gibi gelişmiş modlar; vasküler ve mukozal ayrıntıyı artırarak erken değişikliklerin saptanmasına yardımcı olur.
Ne zaman endoskopi?
- Alarm semptomlarında (yutma güçlüğü, kilo kaybı, kanama şüphesi)
- Uzun süreli reflü yakınması ve/veya Barrett riski olanlarda
- İlaç tedavisine rağmen yakınmaları sürenlerde
- Cerrahi veya endoskopik girişim öncesi referans muayene olarak
Endoskopide tipik bulgular
- Özofajit evreleri (LA sınıflaması ile)
- Hiatal herni (mide fıtığı) işaretleri
- Barrett şüphesi durumunda biyopsi ile doğrulama
24 Saatlik pH veya İmpedans–pH: Hangi Koşulda, Nasıl?
pH izlemi, asidik reflü maruziyetini; impedans–pH ise buna ek olarak asidik olmayan reflü akımlarını da yakalar. Testin doğru senaryoda yapılması, sonucun yorumlanması kadar önemlidir.
Off-PPI ve On-PPI stratejisi
- Off-PPI (ilaçsız): Tanı doğrulama amaçlı ilk başvuru; tipik yakınması olup objektif kanıt aranan hastalar
- On-PPI (ilaçlı): PPI’a rağmen yakınmaları süren hastalarda; asidik olmayan reflüyü ve semptom–reflü ilişkisini değerlendirme
Hazırlık ve uygulama (özet)
- Testten önce ilaç kesimi/ devamı planı kişiye göre belirlenir
- Tipik beslenme ve günlük aktivite ile 24 saatlik kayıt
- Semptom günlüklerinin düzenli işaretlenmesi (göğüs yanması, regürjitasyon, öksürük vb.)
Sonuç raporunda aranan başlıklar
- Asit maruziyet zamanı (AET), DeMeester skoru
- Reflü epizodu sayısı (asidik/zayıf asidik/alkalin)
- Semptom eşleşmesi: SI ve SAP
pH-metre & İmpedans–pH ve Manometri: Bulgular Nasıl Yorumlanır?
Endoskopi anatomiyi ve mukozal hasarı ortaya koyarken, asidik/asidik olmayan reflünün objektif kanıtı için pH veya impedans–pH ölçümü; cerrahi/endoskopik tedavi planı öncesi yutma fonksiyonunun doğrulanması için de yüksek çözünürlüklü manometri kullanılır.
Hangi test, ne zaman?
- pH veya impedans–pH (24 saat)
- PPI başlamadan önce tipik yakınmalar: off-PPI (ilaçsız) test ile tanıyı objektifleştirme
- PPI’a rağmen yakınmalar: on-PPI (ilaçlı) impedans–pH ile asidik-olmayan reflüyü yakalama
- Manometri
- Cerrahi/endoskopik girişim öncesi achalasia ve majör motor bozukluk dışlama
- LES fonksiyonu ve hiatal herni ile ilişkili ölçümler
pH ve İmpedans–pH: temel ölçütler (özet)
| Parametre | Normal | Sınırda | Patolojik | Not |
|---|---|---|---|---|
| Asit maruziyet zamanı (AET) | <%4 | %4–6 | >%6 | Off-PPI ölçümünde güçlü belirteç |
| DeMeester skoru | <14.7 | — | ≥14.7 | Klasik pH toplam skoru |
| Semptom indeks (SI) | <%50 | — | ≥%50 | Semptom-reflü eşleşmesi |
| Semptom ilişki olasılığı (SAP) | <%95 | — | ≥%95 | İstatistiksel eşleşme ölçütü |
| İmpedans bulguları | — | — | Zayıf asidik/asidik olmayan reflü epizodlarında artış | On-PPI yakınmalarında tanısal katkı |
pH/İmpedans sonuçlarının klinik yorumu
- AET >%6 ve/veya DeMeester ≥14.7: GERD için güçlü kanıt → tedavi eskalasyonu (ilaç optimizasyonu, cerrahi adaylığı değerlendirmesi)
- AET %4–6: sınırda; semptom eşleşmesi (SI/SAP) ve endoskopi ile birlikte yorumlanır
- AET <%4 ancak SI/SAP pozitif: semptomlarla ilişkili reflü (hipersensitif özofagus) olası
- On-PPI impedans–pH ile asidik olmayan reflü saptanması: tedaviyi yeniden kurgulama (cerrahi/endoskopik seçenekler dahil)
Yüksek Çözünürlüklü Manometri: neyi dışlar, neyi yönlendirir?
Manometri; alt özofagus sfinkteri (LES) basıncı, integrated relaxation pressure (IRP) ve peristalsis kalitesini ölçer. Amaç, achalasia/majör motor bozuklukları dışlamak ve planlanan tedavinin güvenliğini artırmaktır.
Pratik başlıklar
- LES fonksiyonu: düşük LES basıncı reflü ile uyumlu olabilir; IRP yüksekliği akalaziyi düşündürür
- Peristalsis: İneffektif özofageal motilite (IEM) varlığında tam sarmalı fundoplikasyon yutma güçlüğünü artırabilir
- Hiatal herni işaretleri: LES–krural diyafram ayrışması manometride desteklenebilir
Chicago sınıflaması (v4.0 — özet yaklaşım)
- Achalasia/EGJ çıkış bozukluğu: Yüksek IRP ve bozulmuş peristalsis → antireflü cerrahisi planlanmaz, ilgili motilite tedavi algoritmasına geçilir
- Major bozukluk yok, IEM mevcut: Parsiyel fundoplikasyon tercih edilebilir
- Normal motilite: 360° (Nissen) sarmal için uygun aday olabilir
Tanıdan tedaviye: basit yönlendirme şeması
- Endoskopi: ciddi özofajit/Barrett/büyük hiatal herni → objektifleştir (pH/impedans–pH) + manometri
- pH/İmpedans–pH: patolojik reflü kanıtlandı → ilaç/endoskopik/cerrahi seçenekleri değerlendir
- Manometri: motilite normal → Nissen; zayıf motilite → Toupet/Dor; akalazi şüphesi → antireflü cerrahisi ertelenir